Emmenez-en, du privé en santé!
C’était sans doute le plus urgent à abattre, mais le gel des frais de scolarité post-secondaire au Québec n’est pas le seul tabou issu d’un collectivisme défensif dont on commence à peine à mesurer les effets pervers sur notre développement économique, social et culturel. Une des manifestations les plus évidentes de ce rejet purement réactif du modèle économique libéral, seul modèle pourtant qui puisse soutenir la complexité des sociétés modernes y compris la nôtre, est bien cet entêtement parfaitement surréaliste à vouloir conserver à tout prix un système public mur-à-mur en matière de santé. Je ne veux pas revenir pour l’instant sur des controverses récentes à ce propos, d’autant que l’argument que je veux brièvement exposer ici ne porte nullement sur la viabilité du système. Plus encore, j’admets d’emblée sans aucune espèce de difficulté que tant le caractère monopsonique d’un système à payeur unique que les économies d’échelle qu’il réalise sur le plan administratif donnent au système public un net avantage comparatif sur toute alternative privée, voire mixte, lorsqu’il s’agit de fournir à la population un ensemble donné de soins de santé.
Or voilà le vrai problème: il ne s’agit précisément pas de choisir la meilleure façon de fournir un certain ensemble de soins à la population, mais bien de lui offrir l’accès à une meilleure santé pour chaque dollar qu’elle y investit. Et de même lorsqu’il est question d’équité, la question n’est pas de savoir si nous aurons tous le même accès à une résonnance magnétique en toutes circonstances et peu importe notre revenu, mais bien si nous aurons accès à la même longévité et si nous aurons les mêmes probabilités d’être malade et d’en guérir, peu importe notre revenu. Lorsqu’on replace la question dans le bon contexte, les réponses exigent soudain beaucoup plus de nuances. Je veux notamment relever trois éléments essentiels à la pertinence d’un tel questionnement: d’abord (1), en l’absence d’un secteur privé adéquat, la pression politique pour des soins curatifs de pointe empêche le système public de jouer au mieux son rôle en matière de prévention et de santé publique, au détriment dès lors des segments plus à risque, souvent moins nantis, de la population; ensuite (2), le changement technologique et la diffusion de l’innovation sont favorisés par la recherche de gains privés, et le secteur public bénéficie à terme d’importantes retombées à cet égard - je n’ai entendu personne se plaindre de ce que l’on ait importé pas mal de techniques ou d’équipements développés et testés à l’origine dans des hôpitaux et cliniques privés du reste du monde développé; enfin (3), l’amélioration des autres conditions de vie d’une population affecte également sa santé de toutes sortes de façons, or il existe une différence non-négligeable entre un dollar de soins de santé prélevé de force dans la poche d’un contribuable et un dollar dépensé librement tout en visant le même objectif: toutes choses égales par ailleurs, le premier décourage l’activité économique génératrice, précisément, de conditions favorables à la santé, alors que le second a tout bêtement l’effet contraire. Et il n’y a pas plus d’idéologie là-dedans, en passant, que dans l’idée fondatrice de la science économique, dont je n’identifie ici somme toute que trois conséquences logiques, idée selon laquelle les ressources existantes ne peuvent suffire à satisfaire tous les désirs de tout le monde.
Évidemment, rien de ce qui précède n’enlève quoi que ce soit à la justification d’un contrôle public global du système ou à celle d’une couverture universelle de base. Si le système de nos voisins du Sud a tant besoin de réforme, c’est bien qu’en l’absence d’une telle couverture, leurs programmes publics y souffrent les pires conséquences de l’inefficacité relative d’un secteur privé qui constitue la norme plutôt que l’exception. Il faut pourtant bien d’autres arguments pour s’objecter sérieusement à un secteur privé strictement complémentaire et à un système d’assurances duplicatives. Bien sûr, il importe de contrôler l’écrémage dans toute la mesure du possible, bien sûr un plan de transition intelligent est nécessaire pour éviter de douloureuses pénuries à court et moyen terme, d’autant qu’il faudra encore sans doute jouer fermement du coude au niveau fédéral, mais ce ne sont pas des raisons suffisantes pour renoncer à l’évidence: la situation actuelle n’est pas intenable parce qu’elle ne peut plus durer - on s’habitue à tout, au contraire, y compris au déclin - mais parce que sa prolongation même n’est rien d’autre qu’une sorte de masochisme collectif. Ou alors juste un autre exemple de notre peur de ne pas être à la hauteur d’un monde qui change. Bin voyons. Let’s-go-pi-rouette.
Commentaires
Comment de Raymond Viger
Date: 13 décembre 2007, 8:07
Dans le débat sur la santé, je m’inquiète et me questionne. Pourquoi ne parle-t-on jamais de la santé alternative. Des moyens qui ont fait leur preuve depuis un quart de siècle tels que les coopératives de santé ou encore des médecins à domicile qui se financent tout seul comme Jonquière Médic?
http://journaldelarue.wordpress.com/2006/10/25/jonquiere-medic/
http://journaldelarue.wordpress.com/2006/10/25/la-cooperative-de-sante-2/
http://journaldelarue.wordpress.com/2006/10/25/un-medecin-recalcitrant/
Comment de Yvan St-Pierre
Date: 14 décembre 2007, 9:27
Bonjour, Monsieur Viger. Je ne sais pas dans quelle mesure je partagerais votre inquiétude si j’en connaissais mieux les raisons, mais votre questionnement m’apparaît extrêmement pertinent. Vous vous rappelerez sans doute ce débat qu’on a connu déjà entre le monde coopératif et le monde syndical à propos des aides à domicile? Or la question que vous posez met en cause des intérêts majeurs, pas seulement du côté des entreprises à but lucratif qui lorgnent le marché des soins, mais aussi du côté des avantages que procure à plusieurs le caractère monopolistique d’un système étatique.
Personnellement, je crois très sincèrement que seule une plus grande ouverture au privé (et comprenons-nous bien, une coopérative est bel et bien une entreprise privée, c’est simplement sa structure interne qui diffère de l’entreprise capitaliste), tout en s’assurant de maintenir une vision globale où la santé de la population reste l’objectif premier, nous permettrait de donner toute la place possible au type d’alternative que vous suggérez. Au moment où l’on se parle, ces initiatives restent dans l’ombre très précisément à mon avis parce que leur généralisation mettrait en péril des intérêts qui ont bien plus de moyens d’occuper l’espace public, à droite autant qu’à gauche, si je peux me permettre la simplification.
Mais tant que l’organisation des soins reste la chasse gardée d’une hiérarchie décisionnelle (je ne parle pas des personnes ici, dont je ne doute ni des intentions ni des compétences, mais bien d’une structure qui tend à centraliser la prise de décisions), il n’est pas surprenant que les initiatives en question ne se mettent en place que dans des situations limites, et par des gens dont la détermination doit être particulièrement solide.
Votre commentaire est très apprécié cependant, et merci également pour les hyperliens.
Comment de Raymond Viger
Date: 15 décembre 2007, 11:48
M. St-Pierre, vous nuancez le débat sous un angle intéressant en mentionnant que les coopératives sont aussi considérées comme faisant partie du privé. Dans le débat du partenariat public-privé, j’ai tendance à n’y voir que des intérêts capitalistes qui n’ont pas nécessairement une vision de bien-être communautaire et social.
Merci pour cette nuance.
Comment de Yvan St-Pierre
Date: 16 décembre 2007, 8:10
Je vous en prie, M. Viger. Mais je me permettrais d’ajouter deux brèves remarques, voyant mieux maintenant d’où provient votre inquiétude.
Premièrement, si je pense que d’ouvrir le système de santé au secteur privé permettrait de donner une plus grande place aux initiatives coopératives et communautaires, entendons-nous que ça ne garantirait ni leur succès ni leur développement pour autant. Il faudrait toujours que la volonté locale existe, et qu’elle se maintienne au sein d’un environnement où d’autres options seraient aussi disponibles. Or il n’y a certainement rien d’automatique là-dedans, et l’ouverture dont je suis un partisan ne met pas en question la nécessité d’un encadrement public qui pourrait favoriser de différentes manières certains partenaires privés, mais à but non-lucratif.
Deuxièmement, à l’inverse, quand je disais que je n’étais pas sûr de partager votre inquiétude, c’est qu’une des thèses toujours présentes en filigrane dans la pensée économique libérale, une thèse avec laquelle je me sens personnellement tout-à-fait à l’aise, je dois le dire, est à l’effet que beaucoup d’actions produites à partir d’intérêts “qui n’ont pas nécessairement une vision de bien-être communautaire et social”, sont pourtant des actions qui servent très bien ce bien-être collectif. “Vices privés, vertus publiques”, pour reprendre la morale de la Fable des abeilles, est au fond tout simplement la converse de “l’enfer est pavé de bonnes intentions”. Je ne dis pas que cette thèse n’a pas ses limites, évidemment, mais elle n’en reflète pas moins une vérité importante: si la recherche de profit n’est pas le seul moteur de l’innovation socialement utile, c’en est un pourtant qu’on ne devrait rejeter complètement que si on en avait vraiment les moyens comme société, et ça, c’est loin d’évident à mon avis.
J’espère que je ne vous ennuie pas trop avec mes lubies d’économiste, mais bonne journée quand même!
Comment de Raymond Viger
Date: 17 décembre 2007, 7:45
Le mariage entre des intérêts économiques et des intérêts communautaire ne sont pas nécessairement impossible. Au contraire, nous y croyons fermement.
Notre organisme communautaire travaille en réinsertion sociale auprès de jeunes marginalisés. Nous avons opté pour une orientation en économie sociale. Nos partenaires sont des entreprises privées qui sont là pour faire de l’argent. Nous avons plusieurs sous-contractant qui sont des vendeurs à la commission. Ils vendent un produit communautaire. Pendant qu’ils font leur argent avec nos produits et services, cela nous permet d’une part, de faire notre intervention auprès des jeunes, d’autre part, de créer des emplois pour les jeunes et, finalement, d’avoir un organisme communautaire d’intervention et de sensibilisation qui ne reçoit aucune subvention pour faire son travail.
C’est l’équilibre dans le contrôle des actions qui doit être bien dosé.
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